寻药中国：等不起的丙肝患者

健康每一天

一

这条路有点长。狭窄，压抑，胸闷。

不知道有多少人走过这条路，一样带着求生的渴望，脚步犹疑或者匆促，经过一个小卖部，摁下电梯，上四楼。

2015年1月19日一大早，电梯门在闫中身后关上了，暂时隔开了他和那些焦虑的面孔以及无法分辨的嘈杂。不远处的大门口，进进出出的人流趟过苍白喘息的汽车尾气，闫中无暇他顾。上升的电梯带他去的地方，也许是最后的希望。

这是中国最著名的肝病治疗中心，北京，解放军302医院。国内首个“丙肝专家联合门诊”就在四楼，2012年2月开诊。解放军302医院丙肝专家陈国凤和香港专家廖家杰共同坐诊。陈国风曾对外说，丙型肝炎是全球第二大病毒性肝炎，中国丙肝患者居世界首位，且呈逐年递增态势。

来自山西的闫中走出电梯，手里拿着价值400元的就诊号，这是今天的最后一个号，医生特别同意才得到的。接下来就是等待。一个小时后，闫中走进了诊室。他感染上丙肝（丙型肝炎）病毒已经29年了。

丙肝，一种由丙型肝炎病毒（HCV）感染引起的病毒性肝炎，主要经输血、针刺、吸毒等渠道传播。它可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化，部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌，被称为“沉默的杀手”。与乙肝不同，丙肝目前尚无疫苗有效预防。

2014年12月30日，世界卫生组织通过邮件告诉经济观察报，根据其最新统计，全球有超过1.85亿丙肝患者，每年会造成35万人死亡。在中国，估计有800万人感染了丙肝病毒，其中250万患者需要治疗。大多数丙肝患者并不知道自己已经感染了丙肝。

中国官方尚未公布国内丙肝患者的数量。2014年12月26日，北京大学人民医院丙肝研究所所长魏来对经济观察报说，根据不同研究者的报告综合判断，中国的丙肝感染率为1%-1.2%。若据此推算，中国有约1500万丙肝患者。

每年来解放军302医院寻诊的丙肝患者中，少有人能够像闫中这样，知道并来到这个特需门诊。来自香港的专家廖家杰，能够帮助病人拿到一类国内还没有上市的新药。

与目前国内普遍治疗丙肝的干扰素药物不同，这类药在美国、欧洲等地被临床证明疗效不凡。对于此前已经接受过干扰素药物治疗的丙肝患者而言，这类药更大的吸引力还在于，它们几乎没有那些令病人痛不欲生的副作用。

但它们暂时还不能进入中国。根据中国药监部门的进口药物审批流程，进口药物首先要申请进行国内的临床试验，通常情况下，临床试验需要完整的一个疗程和观察期。临床试验之后，药监部门会派出专家进行评审。评审通过之后，还需要按照流程进行批准、上市、定价和纳入医保，每一个环节都需要一定的时间。

一般情况下，进口新药进入中国走完一个流程，顺利的话至少要三四年，有的药物需要七八年才能进入中国。有的医生连大致时间也给不出，他们说，要好多年。

闫中等不起，丙肝病毒在他身上已经29年，他很可能错过最后的治疗窗口。这是一个很多生命都等不起的期限。

二

闫中在VIP诊室里呆了半小时。

这个诊室和闫中去过的所有医院诊室都不同，看上去足有30平米，宽大的棕色实木办公桌，候诊区里有一片天蓝色皮沙发，但没有一个人。这里一尘不染，像是他老家太原市汾河上空难得一见的澄澈天空，让人安心。他那件被磨出很多口子的蓝色衬衣，让人想到抽烟的人吐出的烟圈。

医生告诉闫中，针对他的病情有三个治疗方案，花费分别是54万元、60万元和100万元，需要去香港进一步诊疗和买药。

闫中甚至没记住医生给他提出的具体治疗方案。他摸了摸已经磨毛的帽檐，“我不会考虑这些方案的，太贵了。虽然有医保，为了治这个病我已经花了七八万元，我的退休工资就一两千元，承受不起。儿子们在外面打工也不容易，小孙女刚上幼儿园，开支很大的。这个事我已经决定了，不能让娃娃们为我的病硬着头皮背债。”

这是闫中为数不多的选择。2004年，一次体检时他发现自己患上了丙肝，此时，丙肝病毒已经在他的体内存在了18年。近十年来，他辗转多家医院，打过小剂量的干扰素，但是干扰素对年过六旬的他效果并不好。

中国国家卫生和计划生育委员会2010年发布的《丙型病毒性肝炎防治知识要点》称，国内外通用的标准治疗方法是干扰素联合利巴韦林抗病毒治疗。北京大学人民医院副院长、肝病研究所所长魏来表示，这种干扰素疗法对不同人群的治疗效果不同，如果患者人群对干扰素耐受（耐受，Tolerance，一种医学表述。简单理解是指，患者连续多次用药后机体对药物的反应性降低），且能够打完全程治疗，其治愈率一般在70%-75%。“如果不能耐受，效果没那么好，甚至就没效果——因此而停药，这就没法算。”

根据魏来所在的研究所的临床统计，大约有60%的丙肝患者能够耐受干扰素。对于剩下的40%左右的患者，基本没有适合的治疗药物。

但即便是耐受干扰素的患者也未必能够承受这种疗法。谷雨就是他们中的一位——在第二次接受干扰素加利巴韦林治疗后，谷雨选择了放弃。

谷雨，陕西人，56岁，有一个20多岁的漂亮女儿，曾经做过两家跨国公司的高管，被检查出感染丙肝病毒已经10年。他起初在北京地坛医院接受干扰素治疗。发烧、皮疹伴随了第一年的治疗过程，硬币大小的皮疹陆续出现在他身上，他跑遍了全北京的医院看皮肤科也没有看好，当时医生诊断为牛皮癣。后来停了干扰素才慢慢好起来。

2012年10月，谷雨因为治疗后复发第二次接受干扰素加利巴韦林的治疗。开始打干扰素之后，他觉得身体比以前更加疲劳，吃不下饭，经常刚吃完就想吐。治疗期间，除非要喝水和上厕所，否则他都没有离开沙发的欲望。谷雨坚持了八个月，瘦了20多斤。医生怕干扰素再打下去要出事，谷雨因此放弃了治疗。

医生告诉谷雨，他的不良反应不是最严重的。有一位患者因为打干扰素，头发都掉光了，还掉了四颗牙。还有一位病人，打了几次干扰素之后就被120送往医院，根本无法继续下去。

很多继续下去和没能继续下去的患者，在网上一个“丙肝吧”里聚集了起来。2014年4月，谷雨在这里了解到，自2013年底开始，市面上已经有了治疗丙肝的口服新药，治愈率在传统的干扰素疗法之上。

三

但是，中国大陆还没有任何一家医院和药房出售这几种新药。在找到新药之前，闫中和谷雨还有一线机会——以志愿者的身份，参加国内医院为其中几个新药在中国进行的临床试验。

谷雨找到了王艳斌。

王艳斌，副主任医师。北京地坛医院丙肝临床试验项目负责人。最近，在她的手机短信上，不断涌进这样的信息：

——“我是丙肝患者刘xx。试验药快开始了吗？我现在愁得吃不下饭，整夜睡不着，头发白了不少，担心病毒量高得不敢去化验，春节前不知道是否用得上药？我知道您工作忙不敢去打扰，只敢发信息问一下。”

——“我叫薛xx，麻烦您一定把我挑选上。”

......　　　　

在中国，一些药厂在临床试验申请被批准后，会选择有临床药理试验资质的医院作为临床研究中心，并根据药厂提出的标准招募一定名额的患者参加临床试验。北京三甲医院众多，药理基地建设更完善，临床试验的名额相对要多。地坛医院、解放军302医院和佑安医院等多家医院，都曾在其肝病诊区打出招募丙肝临床研究试验招募志愿者的通告。通常每个医院只能分到七八个名额，往往招募信息一公布，试验名额就用完了。

这一次，招募信息还没发布，王艳斌已经登记了50多位患者的信息。“有的病人经常发一些让人很感动或者特别难受的短信。通过各种方式，希望打动医生，让他参加筛选。”她说，在坐诊的时候，常有患者家属想偷偷塞钱给她。

王艳斌非常能理解这些病人迫切的心情，她的手机里存着不少患者的短信，目的就是如果病人真的符合临床试验要求，尽量让他有机会参加。

据说，这样的肝病临床试验志愿者名额，中国只有100多个。按照世界卫生组织的数据推算，全国丙肝患者被选上做试验的几率是八万分之一。

谷雨没能通过最终筛选。闫中在2014年三次报名新药临床试验，也都落选了。

也有幸运的患者。今年54岁的王立得到了参与临床试验的机会。2012年4月，她被查出来感染了丙肝病毒。一个月后，王立开始在安贞医院接受干扰素疗法的治疗。用干扰素之后，她的白细胞和中性粒细胞指数很低，医生认为这样下去非常危险，对她减了药量。2013年9月12日王立停了药。2014年1月再去检查时，病毒量恢复到了最初的水平。

王立走访过佑安医院、传染病医院和地坛医院等多家医院的医生，都说没有办法，她治疗失败是因为药量不够，病毒复发。佑安医院曾建议王立换另一种长效干扰素派罗欣继续治疗，回想起当初打干扰素的痛苦，王立放弃了。

后来她获知，如果再用干扰素治疗，治疗成功率会比初次使用低。

这时候，王立在网上看到北京大学人民医院在招募志愿者进行丙肝新药临床试验，这一次是口服药物试验，不需要打干扰素。王立先后两次挂号，请求参加临床试验。2014年6月，王立接到人民医院的电话，说有一个名额，问她愿不愿意进入试验。她立刻答应了，尽管试验要求她做一次肝穿检测，对肝伤害很大，但王立觉得，这已经是她能得到的最好机会。

后来医生说，王立的病因非常单纯，只有丙肝这一种疾病，这是她最终入选的最大优势。药物试验组有11-12个人，她最后一个进入药物试验组。

连续吃了24周的药后，王立说，她已经可以独自上街买菜做饭，照顾她三个月大的小孙女了。

健康每一天

四
走出解放军302医院VIP诊室的第二天，闫中从一家小旅馆里退了房，带着厚厚的一袋病历资料回了太原老家。“总有看不好的病嘛。虽然得了这个病，也得生活”，他说。
失去了参与临床药物试验机会的谷雨则与不少丙肝患者踏上了新的寻药之路。谷雨似乎比闫中有更好的经济基础，但现在他们的处境并无差别：有新药，但没有人能得到。

这些新药，2014年初出现在美国和欧洲市场上，在实际治疗中，它们也需要相互组合。由于还没有进入中国，尚无中文名。

北京大学人民医院副院长、肝病研究所所长魏来说，到目前为止，美国药监局和欧盟药监局批准的用于丙肝治疗的纯口服的药物，有三个使用方案，涉及大约7种新药，但是对不同基因型用法不一样。

比如对基因1型的患者，可以用施贵宝生产的 Daclatasvir加 Asunaprevir，这两个药一个是蛋白酶抑制剂，一个是NH5A抑制剂，有效率是80%-85%。第二个方案是吉利德生产的Sofosbuvir加Ledipasvir，分别是NS抑制剂和NS5A抑制剂，这种组合对基因1型的有效率是90%-95%。第三种是艾伯维公司的Viekira　Pak（IBT450，IBT267加IBT333）加利巴韦林，这种组合的有效率为90%-95%。这三种方法都可以用于代偿性肝硬化患者。

这些新药的组合治疗方案，都抛弃了干扰素，美国和欧洲临床证明，新发明的新药使用方案对丙肝病毒干预的有效率可以达到80%—95%。更重要的是，它们的副作用很小。而且不需注射，只需要口服。

世界卫生组织在邮件中称，在中国，使用传统的治疗方式要求丙肝患者注射干扰素，在那些能够耐受干扰素的患者中，有70%可以得到治愈。而新的口服DAA（直接作用抗病毒药物，是目前国际最新丙肝药物的通用方案）药物的治愈率不低于90%。
但要获得这种新药，代价不菲。以吉利德生产的Sovaldi（即Sofosbuvir，音译索菲布韦）为例，它在美国的售价是84000美元/疗程（1000美元/片），折合人民币近60万元。

施贵宝Daclatasvir加Asunapre-vir组合，目前在日本的售价折合人民币15.6万元。吉利德的HARVONI，即Sofosbuvir加Ledipasvir的组合，治疗基因1B型，2型、3型，售价9.4万美元。艾伯维公司的ViekiraPak也于2014年12月在美国上市，售价8万多美元。
对于高昂的定价，2014年12月21日，吉利德公司全球公共关系总监米歇尔对经济观察报称：“我们相信Sovaldi的价格反映出这种药物的价值。不像其他长周期或者不确定的治疗方式，Sovaldi可以在短期减少丙肝的治疗费用，长期显著减少医疗系统的成本。为期12周的Sovaldi加注射利巴韦林实际上比传统的治疗方案花费要少，并且疗程短、痛苦少、治愈率高。”

但能承受私人医疗高端服务的患者是少数。即便那些经济能力好一点的患者，也常常因为怕拖累家庭而选择放弃。谷雨的家人让他去国外治疗，但是谷雨拒绝了：“孩子还未成家，不能因为这个病给家里造成更多的压力。”

也许是鉴于中国丙肝患者的数量，这些跨国制药公司在药物没有获得美国药监局批准之前就已经申请在中国上市的临床试验。

2013年8月，吉利德公司为So-valdi在中国申请临床试验，2014年12月26日获批，有望在2015年上半年开始进行。施贵宝公司在2014年就开始了一项针对丙肝患者的小分子化合物治疗的临床试验。2015年，还将有至少四个丙肝新药的临床试验在中国进行。
这些已经进入临床试验的丙肝新药何时能正式获批进入中国，魏来和王艳斌都没给出答案。
根据中国药监部门的进口药物审批流程，临床试验只是国外新药进入中国的第一个程序，要走完所有的程序，有的耗时七八年。而此时，在国外，这种新药的专利期可能已经过了一半。
公开资料显示，中国负责新药注册的是食品药品监督管理局下属的药品审评中心（CDE），这个机构的正规编制是120人。这120人包括管理层的官员，有70多人负责审药，包括中药、西药，以及毒理病理和临床等等，负责审国外一类新药的人并不多。
中国食品药品监督管理局发布的《2013年度药品评审报告》显示，2013年，药品审评中心全年受理新注册申请7529个，完成审评并呈送国家总局审批的审评任务4491个，其中批准2767个。2013年药品审评中心受理量和完成量比较相差3038个，主要集中在化学药品。
北京大学人民医院肝病研究所所长魏来说，“患者都很希望能采用口服新药，我们医生也很希望能够引进这种药物，让患者有更多的治疗选择。”

五

谷雨和一些病友等不下去了。

2014年7月，谷雨起草了一份写给国家药监局副局长尹力的信，希望能让治疗丙肝的口服新药尽早进入中国，他要把这封有一百多位丙肝患者签名的信，亲自交到国家药监局。

谷雨和同去的另一个患者没能进入药监局。门卫告诉他，正常的程序是送到三公里外的药监局信访办。在信访办，谷雨拍下了工作人员签收的照片。

两个月后，国家药监局审核司一位女办事员打电话给谷雨，说信已收到，她代表官方给予回复。

这位官员说：“你们的信我们看了，感同身受，非常理解，但是我们没有权力开这个口子让医药直接进来。如果你们坚持使用新药，有两种途径。第一，可以找卫计委。第二，如果你个人有这样的需求，你可以申请三甲医院，单独为你进口这个药。并且，想走这个特殊的申请渠道还必须有一个前提条件，就是药企必须提出申请。”

谷雨觉得两个途径都不可行。“我到三甲医院问了，医院说除非特别疑难的杂症，要救人命的时候，医院会承担风险去申请到国外购买这个药。丙肝病人这么多，很多人经济很困难，医院不会为某一批人进口这个药——直接进口价格非常昂贵，病人也用不起。”

谷雨也咨询了药企，答复是：中国的丙肝患者是全世界最多的，所有药厂都希望尽快进入这个市场。但是药监局规定必须经过三期临床才有可能。在谷雨眼中，也许还有一条路，原本能够让自己和其他患者更快一些拿到新药。

1990年，美国、欧盟在布鲁塞尔启动了“人用药品注册技术规定国际协调会议”（简称ICH），试图通过协调，为药品研发和审批上市制定统一的国际性指导标准，加快新药在世界范围内的开发使用，满足“安全、有效和质量可控”这三大原则，让患者尽快用到新药，避免重复临床试验。

这个协议的内容主要是，一家药企如果做完了Ⅰ～Ⅲ期临床试验，得到几个国家药监部门的批准，别的国家就不需要重复做三期临床试验，可以直接审核批准。到目前为止，全世界绝大部分国家都加入了ICH，在亚洲，巴基斯坦、蒙古、中国澳门地区签订了这个协议，新药在美国药监局获批2-3个月后，就可以在当地上市。

中国尚未加入ICH协议。这样包括丙肝新药在内，新研发的药品都必须按照常规程序进行审批。

尽管审批流程有些漫长，但对中国来说药品的安全性是首要的。

2014年12月下旬，经济观察报曾就新药审批流程等问题致函国家食品药品监督管理局，但截至发稿时，尚未得到回复。

解放军302医院的VIP门诊是一个特殊渠道，但50万元-100万元的医疗费用，让类似闫中那样的诸多患者望而却步。

据悉，中华医学会肝病分会正在探讨怎样和澳门地区肝病协会合作，以帮助患者拿到新药。魏来说：“我们会帮助病人准备相应材料到澳门去，这个工作正在探讨过程中，估计春节前后能够有一个办法。”

六

谷雨不愿意去香港治病，还有一个理由，他认为有花费更少的机会。

在因为丙肝聚集起来的“丙肝吧”和“丙肝新药群”里，许多患者商量着去印度买仿制药。这在中国具有一定的法律风险。2015年1月10日，中国抗癌药代购第一人陆勇被抓。起因是2014年7月21日，湖南省沅江市检察院以“妨害信用卡管理”和“销售假药”的名义，将陆勇公诉至沅江市法院。陆勇因患上白血病而购买印度的仿制药，后来发展为国内患者代购。

2014年9月，吉利德公司和印度7家仿药公司达成协议，授权生产吉利德生产的Sovaldi仿制药。这些公司可以自主决定仿制药的售价，不过需要根据销售额支付给吉利德提成。根据公开信息，吉利德公司和印度的7家仿药公司达成的协议规定，这些仿制药可以向91个发展中国家销售。

如果采用印度的仿药治疗丙肝，一个疗程需要900美元，相当于在美国治疗成本的大约1%，中国目前采用的干扰素疗法的成本大约在7万-8万元人民币。“我还是等等印度那边的新药，估计今年下半年就能出来了”谷雨说。
不过，中国不在双方协议中规定的91个国家和地区之列。这意味着，即使将来吉利德公司获准进入中国，其丙肝药价格也可能是印度价格的约90倍。

在吉利德公司看来，中国已经不是发展中国家。吉利德执行副总裁GreggAlton在一份声明中称：“Sovaldi在印度的售价为300美元一瓶（28片），这是公司面对低收入国家的定价，与埃及政府协商的价格相似。我们希望与印度的合作者在当地生产药物，更高的容量及持续的研发，将在后期使Sovaldi的售价进一步降低。”

吉利德针对不同的国家有不同的定价策略。吉利德全球公共关系总监米歇尔对经济观察报说，“最终价格将取决于每个国家的治疗需求、医疗健康基础设施，以及政府对扩大有效治疗丙肝病毒疗法的决心和承诺。”
印度药企能够得到仿制的权利，是因为印度一直执行“药物强制许可制度”，该制度下，政府在特殊情况下可不经专利权人的同意，授予、许可其他企业使用某项专利。一般来说，西方国家昂贵药品一经上市，印度制药企业在本国专利法保护下就可以仿制同类产品。

上世纪70年代，印度政府根本就不承认西方国家药品专利。直到2005年，作为与世界贸易组织达成协议的一部分，印度才开始恢复药品专利保护。

2003年，世贸组织总理事会通过《多哈宣言第六段的执行决议》，明确发展中成员国和最不发达成员国可在发生公共健康危机时，比如艾滋病、疟疾、肺结核和其他流行性疾病时，不经专利权人同意，实施强制许可制度，生产、销售和使用专利产品。
一位市场人士分析，对吉利德公司而言，与其让印度仿药堂而皇之地占领市场，不如有选择地“授权”，至少还能拿到药物的销售提成。

但是在中国，《专利法》规定，在药品的专利保护期内，中国医药公司不得生产相关“仿制药”。虽然按照类似于印度的“专利强制许可”制度，中国政府也可以出于保护“公共健康的目的”，在专利保护期内授权给中国一些药企使用国外厂商的专利技术，生产相关仿制药，但《专利法》颁布至今30年，中国未曾实施过一例“专利强制许可”。

2012年9月16日，联合国发布了《千年发展目标差距问题工作者年度报告》，这份年报认为，仿制药产业的发展，是第三世界国家提高卫生水平、改善民众健康状态的重要保证，并对印度等国加强生产低成本仿制药的努力给予赞赏和肯定。

但在中国，只要未能获得国家药监局的批准，在国内市场公开销售的药品均为非法。如果谷雨们希望用到印度仿制药，将可能面对走不出的法律困境。

而魏来也不鼓励患者自己去国外购买药物，“因为要由医生判断病人吃那种药合适，而且在服药过程中，医生还要监测有无副作用，效果如何。”
七
谷雨百思不得其解，自己怎么会患上丙肝呢？医生问他的第一句话是：“有没有输过血？”谷雨回忆起1989年他做过心脏手术，输了2000多毫升血。医生说：“那就对了，你肯定是那时候感染的。那个年代输血的人很多都感染了丙肝。”

闫中是1986年做手术输血时感染的丙肝。王立也是，“我的丙肝应该是90年做手术输血的时候感染的。”她回忆道。

还有其他十余位接受经济观察报记者采访的丙肝患者，也都是由于早年输血而感染丙肝病毒的。一位北京患者25岁，2014年8月确诊为丙肝，他认为感染唯一的可能是，他曾因为黄疸在医院接受输血治疗，那是在1989年，那年他出生。

这是寻药之路的源头吗？

现在，答案或许已经不重要了。他们不明就里地从一个地方出发，经过十多年的未知未觉，然后被一张化验单惊呆，开始踏上同一条狭窄、压抑、无助甚至绝望的寻药之旅。


世界卫生组织在回复给经济观察报的邮件中说，中国和其他国家一样，丙肝病毒的传播，通常是由于使用感染过的器械注射药物、输送未经筛选的血液和血液制品，以及重复使用未除菌的医疗器械比如注射器和针头。丙肝也可以通过性传染和母婴传染，但相对少见。

1993年以前，中国一些地方的血液中心和医院在采血和输血时，无法对血液进行丙肝检测。那个年代，买卖血制品一度很普遍。没有人知道，有多少卖血的人在采血时交叉感染了丙肝，又有多少携带丙肝病毒的血液在手术和输血时进入了另外一些人的身体。

他们中的很多人已经肝硬化，可能面临最后的治疗窗口期。北京地坛医院丙肝临床试验项目负责人、副主任医师王艳斌说，丙肝通过治疗可以完全治愈。但是错过了治疗时间，病情可能就很难挽回，尤其上世纪90年代之前输血的病人。“如果他们现在不进行治疗的话，可能就无药可救”。

一位患者认为，“如果能够用上新药，能活10-20年没有问题。要是用不上可能就完了。”

王艳斌说，丙肝毕竟是传染病，把这部分病人治好后也会降低在社会传播的危险。她在几年前看过的一个病人，就诊时已经肝硬化。他把丙肝传染给了自己的妻子和儿子。现在，他的妻儿通过打干扰素都已经治愈，但是他却再也不用等待新药在中国上市了。

一些地方政府部门正在对这些丙肝患者提供免费帮助。2000年，上海设立了血液安全基金，给因输血感染丙肝的患者每人6万元补偿——这种补偿只限于：在上海市内输血、在规定年限内被确诊为丙肝并且未使用过其他血液制品的患者。在国内其他城市，也有因输血感染丙肝，起诉医院获得赔偿的先例。

在天津，一家公立医院针对采用传统治疗方式的丙肝患者前48周免费打干扰素，之后的费用由自己负担。

走出解放军302医院VIP诊室的那一刻，闫中知道，他的寻药之路只能走到这里了，“反正我也活了60多年，无所谓了。”现在，闫中在太原的家中等待两个儿子过年回家团聚。他希望自己能够等到中国允许新药进来，或者早日生产出类似的药。

健康每一天

中国的药监制度太落后了

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