近些年来，针对丙型肝炎的口服抗病毒药物治疗已经有了飞速的发展，直接抗病毒药物（DAA）的推广应用使得广大 丙肝患者终于可以摆脱干扰素的困扰，治愈丙肝。以索非布韦（Sofosbuvir）/来迪派韦（ledpasvir）举例，在几项关键的测试中，直接抗病毒方案都获得了很高的SVR。 然而在临床试验中，接受临床的测试者有着严格的准入条件，所以数据结果并不能很直接的反映在实际运用中出现的各种问题。
Sherman教授发表于《新英格兰医学杂志》上的文章说道：相比较随机对照临床研究（RCT）的条件性环境来说，真实世界研究（RWS）显然更加符合临床的实际情况，可以为一些因素（如临床条件、卫生系统等）如何影响到结果提供信息。并且更重要的是，来自于真实世界的研究证据，可让研究人员更好地解答关于如何增强效率、缩短治疗时间、节约金钱等问题，并且可以扩大到更多的特殊人群。因此在真实世界对索磷布韦/来迪派韦的临床应用进行研究非常重要。
近年来，索非布韦（Sofosbuvir）/来迪派韦（ledpasvir）的许多个真实世界研究表明，不管是8周还是12周治疗方法，治愈率都在90%之上。并且我们注意到，不管是我们的研究，还是西方国家的研究，不管是8周还是12周疗法，中国的丙肝患者使用索非布韦（Sofosbuvir）/来迪派韦（ledpasvir）治疗的效果都高于西方人群。 2016年，Terrault在Gastroenterology杂志上发表了一项名为HCV-target的研究。该项研究收集分析了2099个参与者的病毒数据。作者认为能够预测高SVR12率的因素有：更高的白蛋白水平（ALB3.5g/dL）、低胆红素水平（≤1.2 g/dL）、无肝硬化以及未使用PPI（图1）。这些指标的差异是否能解释中国患者和西方患者的应答差异？抑或还有其他因素？
图1. 与DAA治疗后获得SVR有关的预测因素 就目前的数据来看，大部分丙肝患者的基因分型均为1b型，其中43例患者接受了8周索磷布韦/来迪派韦（Harvoni®，Gilead Sciences）治疗，182例接受了12周索磷布韦/来迪派韦治疗。12周组的SVR12率是98.3%，8周组的SVR12率是95.3%，明显高于HCV-target研究的数据（分别为90.7%，88.8%）。 为进一步分析原因，我们进一步分析了我们的患者队列和HCV-target研究中患者队列的基线临床指标，包括：性别、年龄、基因分型、HCV RNA载量、白蛋白水平、胆红素水平、血小板水平、有无肝硬化，并将数据进行统计学转换和统计学比较。 我们的队列中，患者年龄更小、基因1b型感染比例更高、HCV RNA载量更高、白蛋白水平更低、胆红素水平更高、血小板更低、肝硬化患者比例更高，且具有统计学意义。
换言之，我们的慢丙肝患者临床指标更差，在能够影响SVR12率的预测因子方面也更差。在这样的背景下却得到了更高的SVR12率，这或许意味着中国慢丙患者比西方慢丙患者在接受索磷布韦/来迪派韦治疗时更容易获得治愈，遵循现有的指南推荐方案治疗或许会导致过度治疗。
中国慢丙肝患者接受索磷布韦/来迪派韦治疗时更易获得SVR率的原因究竟会是什么呢？O’Brien的一篇研究曾经提示：女性患者、IL28Brs12979860位点C/C基因型患者较男性患者、相应位点的其他基因型患者的SVR率更高。此前，IL28Brs12979860位点的C/C基因型被认为是干扰素治疗后获得SVR的预测因子，同时，该基因多态性的全球流行频率分布图显示，C/C基因型在中国人群的频率最高，将这些因素结合起来，IL28BC/C基因型在索磷布韦/来迪派韦治疗时对SVR的预测作用值得思考。
总之，通过本研究，我们认为中国慢丙肝患者对索非布韦（Sofosbuvir）/来迪派韦（ledpasvir）的治疗反应是有异于西方人群的。如果我们只是遵循指南的标准方案进行治疗，可能将有一部分患者过度治疗，临床医生可以尝试应用更短疗程的索磷布韦/来迪派韦，应当开展大规模的研究以理解慢丙肝患者的种族背景、病毒特点对口服DAA治疗的反应的影响，并开发出相应的治疗模式。
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发表于 2017-3-8 15:23:31
