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1病例资料 患者男性，33岁，农民，汉族。主因“腹胀20余天，加重伴皮肤巩膜黄染2 d”入院。患者于入院前20 d无明显诱因出现腹胀，进食后明显伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无腹痛、腹泻等，曾就诊于当地医院，考虑“急性胃炎”，给予“枳术宽中胶囊”治疗，效果欠佳。 2 d前患者腹胀加重，出现皮肤巩膜黄染，伴乏力、纳差、厌油腻，小便呈浓茶水色，无黑便及白陶土样大便，无发热，进食少，不思饮食，为进一步治疗遂来本院门诊就诊，查肝功能示：ALT 1905 U/L、AST 938 U/L、TBil 124.0 μmol/L、DBil 100.1 μmol/L、ALP 161 U/L、 GGT 494 U/L；肝胆超声示：肝实质回声稍减低；胆囊充盈差，壁增厚。为进一步治疗门诊以“肝功能损伤原因待查”收入院。 既往体健，无传染病史及手术史、血制品应用史、毒物接触史、饮酒史及家族遗传病史。入院后查体：体温36.5 ℃，脉搏80 次/min，呼吸20 次/min，血压110/80 mm Hg。神志清楚，查体合作。全身皮肤明显黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血水肿，巩膜明显黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。心肺未见异常。腹部饱满，未见腹壁静脉曲张，无压痛、反跳痛及肌紧张；肝脾未触及，双下肢无水肿。入院后进一步查甲、乙、丙、丁、戊、庚型肝炎病毒标志物均阴性；肝病自身抗体均阴性；肝脏肿瘤标志物阴性；血清铜蓝蛋白正常；血凝四项示：PT 11.5 s、PTA 94.00％、国际标准化比值1.08(正常0.8～1.5)；血常规示：WBC 3.64×10^9／L、RBC 4.98×10^12／L、PLT 235×10^9／L；磁共振胰胆管造影未见明显异常。初步诊断：肝功能损伤原因待查, 药物性肝损伤可能？ 入院后嘱其停用一切可疑药物，并予以保肝退黄及促进肝细胞再生治疗，经治疗1月余，复查肝功能示: ALT 79 U/L、AST 39 U/L、TBil 36.3 μmol/L、DBil 25.1 μmol/L、ALP 99 U/L、GGT 159 U/L。病情好转出院。出院后继续口服保肝药物，间断监测肝功能，ALT、AST呈小幅度上升趋势。 出院后2月余复查肝功能示ALT 384 U/L、AST 243 U/L、TBil 105.0 μmol/L、DBil 74.1 μmol/L、ALP 127 U/L、GGT 404 U/L，于当地医院再次住院保肝治疗，肝功能正常后出院。 出院后继续监测肝功能，转氨酶仍持续小幅度升高，再次来本院就诊。患者肝功能反复异常，考虑患者家中可能存在持续性肝损伤因素，反复追问病史，患者诉室内燃烧熏香3年余，室内气味重，结合患者发病情况，不除外长期吸入某种物质导致慢性肝损伤。 进一步行室内空气质量检测（执行标准GB/T18883－2002）结果见表1。室内空气质量检测结果示甲醛、甲苯、二甲苯等均超标，尤以甲苯、二甲苯超标严重。
肝穿刺活组织检查示肝细胞区域性水样变性，散在点灶状坏死，偶见融合灶状坏死；肝窦内少量单个核细胞浸润，偶见分叶核白细胞；汇管区轻度扩大，纤维组织轻度增生，中等量以单个核细胞为主的炎细胞浸润，轻－中度界面炎（图1）。
考虑慢性药物性肝损伤，不除外重叠自身免疫性肝炎，病变程度相当于炎症2~3级、纤维化1~2级。免疫组化：CK19阴性，HBsAg阴性，发性骨髓瘤癌基因-1（点灶阳性）。患者检测自身抗体均阴性，综合患者病史及发病特点，考虑患者为长期吸入甲苯、二甲苯导致慢性肝损伤，嘱其停用熏香、开窗通风，避免接触类似物，1月后复查肝功能示ALT 61 U/L、AST 33 U/L、TBil 18.8 μmol/L、DBil 5.5 μmol/L、ALP 72 U/L，GGT 51.6 U/L，2月后查肝功能完全恢复正常，连续随访半年余患者肝功能均在正常范围。 2讨论 甲苯、二甲苯为无色透明液体，具有挥发性，工业用途广泛，主要作为溶剂和粘合剂用作建筑、装饰材料及人造板家具等，具有广泛的生物学毒性，进入机体后可造成神经系统、血液系统、肝肾等多器官损伤。 近年来不断有急性甲苯、二甲苯中毒的病例报道，但是慢性中毒导致重度肝损伤的病例少见报道。本例患者接触熏香多年后出现重度肝损伤，检测室内空气甲苯、二甲苯含量分别为0.80 mg/m^3、2.00 mg/m^3，国家室内空气质量检测标准（执行标准GB/T18883-2002）2者均应低于0.20 mg/m^3。参照执行检测标准本例患者生活环境中甲苯、二甲苯含量均严重超标。参照《职业性急性甲苯中毒诊断标准》（GBZl6-2002），出现重度中毒性肝病即可诊断为甲苯、二甲苯中毒。 本例患者肝组织病理学检查示慢性药物性肝损伤，患者既往无长期药物应用史，故推断患者慢性肝损伤与长时间接触甲苯、二甲苯有关。患者短期内虽未接触高浓度甲苯、二甲苯，但是长时间接触低浓度甲苯、二甲苯使其在体内蓄积超过肝脏的代谢能力，导致肝细胞变性、坏死，引起中毒性肝炎,患者脱离此环境后肝功能恢复正常，从而进一步证实此推断。但其导致肝组织损伤的确切机制尚不明确，还需进一步研究。
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发表于 2017-4-1 17:00:19
