中国超千万人群患有丙肝 在国内却用不上救命药

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中国丙型肝炎病毒感染流行病学概况
慢性丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染已成为备受全球关注的重要公共健康问题。据统计，HCV的感染率约为2.8%，全球约有1.85亿人为慢性HCV感染，因此导致的年死亡病例约35万例[1]。中国在过去一直被认为是HCV高危感染区，1992年的一项全国性调查显示，我国一般人群HCV感染率为3.20%[2]。然而，一项利用采集于2006年的血液样本而开展的全国性血清流行病学调查[3]显示，中国大陆应属HCV低感染区。总体而言，1~59岁人群的HCV抗体阳性率为0.43%，男性和女性的HCV抗体阳性率分别为0.46%和0.40%。城市和农村地区的HCV抗体阳性率相似。中国东部地区（0.37%）、中部地区（0.67%）和西部地区（0.31%）的HCV抗体阳性率并无显著差异，但北方地区（0.53%）高于南方地区（0.29%）。据计算，中国大陆约有560万慢性HCV感染者。然而，考虑到高危人群和高发地区的更多感染者，估计中国慢性HCV的感染人数可能为1000万人。

根据中国丙型肝炎病例报告1997年到2011年的数据，丙型肝炎感染病例数和发病率呈逐年上升趋势，自2004年以来尤为明显。丙型肝炎发病率从2004年的3.03人/10万人增加至2011年的12.97人/10万人，其中，北方地区的丙型肝炎发病率远高于南方地区[4]。
从2009年3月至2010年6月，在对来自中国大陆18个中心的764例慢性HCV感染　者的血清样本测序分析显示，中国主要有4大基因型和9个基因亚型，其中以1型基因为主（69.6%），特别是lb亚型（68.38%），其余是1a亚型（1.22%）、2a亚型（19.46%）、3a亚型（4.59%）、3b亚型（2.84%）、6a亚型（2.97%）、6h亚型（0.27%）、6d亚型（1例）和6k亚型（1例）。南方地区和北方地区的基因1型分布无显著差异，然而，2a亚型的比例从南方到北方逐渐增加。很罕见的3b亚型和6型（主要为6a型）主要分布在南方地区[5]。
从2011年2月到6月，针对997例HCV门诊初治汉族患者的血液样本开展的另一项全国性横断面观察性研究[6]结果与上述调查一致。研究表明1b型是中国大陆最常见的基因型，占到患者总人数的56.8%，其次是2型、3型和6型，尚未发现4型和5型的报道。在南部地区和西部地区，观察到了最显著的HCV基因型地区差异性，其中1型所占比例显著较低，3型和6型（南部）或2型和3型（西部）（P0.001）相应占比较高。1a型较罕见，总体占到1.4%。小部分患者（2.1%）受到混合基因型的感染，主要为1型加2型。
一项囊括了1993年到2011年间140项研究的荟萃分析[7]证实，中国大陆HCV的主要基因型为1b和2a基因亚型。HCV基因型和基因亚型在不同地区的分布明显不同且变化显著，在北方地区1b和2a基因亚型始终占主导地位，但在南方地区3a、3b和6a基因亚型显著增加，而1b和2a基因亚型显著减少。
中国存在未被满足的HCV诊断需求
一些慢性HCV感染患者可能伴随疲劳、厌食和恶心等症状，但大多数患者并无任何症状，而且在未经体检或住院期间的血液检查之前并不知道自己感染了HCV。约20%的慢性丙型肝炎患者会在10~30年内经历肝硬化及并发症。在代偿性HCV肝硬化病例中，每年死亡率/肝移植率估计为4.58%，每年失代偿率为6.37%，每年肝细胞癌（HCC）发生率为3.36%[8]。许多HCV感染患者并未得到诊断，直至演变为肝硬化、肝失代偿或肝细胞癌。

一项针对997例丙型肝炎患者开展的全国性横断面观察性研究[6]显示，10.1%的患者被诊断为患有肝硬化，其中有超过半数的患者出现肝功能失代偿症状。与HCV3型和6型基因患者相比，中晚期肝病在1型和2型患者中更常见。总体上，10.3%的患者有葡萄糖稳态失衡（糖尿病、胰岛素抵抗）；5.3%的患者有高脂血症。另一项从2011年8月到11月在中国西部开展的多中心横断面研究显示，12.8%的慢性丙型肝炎患者有肝硬化表现[9]。
中国大陆公众对丙型肝炎的认识远低于对乙型肝炎的认识[10]。2007年中国肝炎防治基金会开展的一项调查显示，只有1%的受访者对HCV的传播和预防有一些了解，5%的受访者接受过HCV感染检查。另一项为了解中国非专科医生对丙型肝炎的认识，而针对1362名非专科医生展开的调查显示，62%的受访者并未将HCV抗体检查视为住院患者的常规治疗程序，44%的受访者并未建议HCV抗体检查结果为阳性的患者去咨询相关专科医生。
据估计，中国大陆慢性HCV感染病例可能为1000万，然而，2010年的HCV感染报告病例仅为158,758，因此估计诊断率不足2%。由于临床实践水平和未被满足的HCV诊断需求之间的差距，大部分慢性HCV感染患者仍未得到确诊，甚至并不知道自己患有肝病。
中国未被满足的HCV治疗需求
正如一项全国性调查结果所建议的，在中国应集中深入地针对患者和医疗服务提供者开展宣传教育，以提高人们对丙型肝炎的认识[12]。该调查中从2015年1月到4月在中国大陆针对1000名肝病专科医生进行了抽样调查，以评估HCV治疗的相关知识和认识，以及所遇到的障碍。60%的受访者对有关HCV治疗原则的基本问题的回答有一半以上错误。对HCV治疗来说，最大的障碍在于患者一方，尤其是患者普遍缺乏对疾病的认识。而与支付方和医疗服务提供者相关的障碍包括医疗费用负担能力、HCV的检查和治疗费用未被纳入报销范围以及较少病例能转诊至丙型肝炎专科。

CCgenos研究的中期分析结果显示[13]，在1b基因型HCV感染和肝硬化患者中，仍有较多人尚未使用聚乙二醇干扰素α联合利巴韦林的标准治疗方案（SOC），与此同时该疗法的持续病毒学应答（SVR24）率相对较低，这表明中国大陆患者对丙型肝炎有效治疗方案的需求仍亟待满足。在512例HCV初治患者中，334例（65.2%）患者接受了基于干扰素的治疗，178例（34.8%）患者在4.1年间（中位数）仍未接受治疗。大多数基线肝硬化患者（26/46，56.5%）未接受治疗。总体SVR24率为71.1%（226/318），但是在1b亚型感染患者中SVR24较低，仅为62.4%（111/178），肝硬化患者的SVR24为42.9%（15/35）。
近年来，随着直接抗病毒药物（DAA）的引入，HCV治疗已在全球范围内取得显著进展。然而，DAA在中国大陆尚未获得批准，对于那些IFN疗法无效或存在禁忌证的丙型肝炎患者而言，目前仍没有其他替代性治疗选择。于是，许多患者会选择康安途从其他国家或地区购买DAA。

综上所述，尽管最新的血清流行病学研究表明中国大陆为HCV低感染区，但由于巨大的人口基数，估计中国大陆慢性HCV感染人数可能已高达1000万以上，并且其中大部分患者尚未得到诊断。目前预计诊断率不超过2%，并有超过10%的患者在确诊时已患有肝硬化。DAA在中国大陆尚未获得批准，大部分患者，特别是肝硬化患者仍未得到治疗。中国大陆的临床实践水平和未被满足的HCV诊断及治疗需求之间存在重大差距。

参考文献：

1.Chinese Society of Hepatology and Chinese Society of Infectious Diseases, Chinese Medical Association. The Guideline of Prevention and Treatment for hepatitis C: a 2015 Update. J Clin Hepatol, 2015, 31: 1961-1979 [in Chinese].

2.Xia GL, Liu CB, Cao HL et al. Prevalence of hepatitis B and C virus infections in the general Chinese population. Results from a nationwide cross-sectional seroepidemiologic study of hepatitis A, B, C, D, and E virus infections in China, 1992. Int Hepatol Commun, 1996, 5: 62-73 [in Chinese].
3.Chen Y, LI L, Cui F, et al. A sero-epidemiological study on hepatitis C in China. Chin J Epidemiol, 2011, 32, 9: 888-891 [in Chinese].
Qin Q, Guo W, Wang L, et al. Epidemiological characteristics of hepatitis C in China, 1997-2011. Chin J Epidemiol, 2013, 34, 6: 548-551 [in Chinese].
4.Nie H, Chen J, Wang R, et al. Genotypes distribution of hepatitis C virus through multi-center, large sample studies among chronic hepatitis C patients in Chinese Han population. Chin J Epidemiol, 2012, 33, 5: 501-504 [in Chinese].
5.Rao H, Wei L, Lopez-Talavera JC, et al. Distribution and clinical correlates of viral and host genotypes in Chinese patients with chronic hepatitis C virus infection.J Gastroenterol Hepatol,2014, 29:545-553.
6.Su Y, Liu H, Wang N. Hepatitis C virus genotypes in China: a systematic review. Chin J Epidemiol, 2011, 32, 9: 888-891. Chin J Epidemiol, 2013, 34, 1: 80-84 [in Chinese].
7.Alazawi W, Cunningham M, Dearden J, et al. Systematic review: outcome of compensated cirrhosis due to chronic hepatitis C infection. Aliment Pharmacol Ther, 2010, 32:344-355.
8.Sun YT, Zhang YX, Tang H, et al. Clinical characteristics and current management of hepatitis B and C in China. World J Gastroenterol, 2014, 20:13582-13590.
9.Duan Z, Jia JD, Hou J, et al. Current challenges and the management of chronic hepatitis C in mainland China. J Clin Gastroenterol, 2014, 48:679-686.
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11.Wei L, Li J, Yang X,et al. Nationwide survey of specialist knowledge on current standard of care (Peg-IFN/RBV) and barriers of care in chronic hepatitis C patients in China. J Gastroenterol Hepatol, 2016, 31:1995-2003.
12.Rao HY, Li H, Chen H, et al. Real-world treatment patterns and clinical outcomes of HCV treatment-naive patients in China: an interim analysis from the CCgenos study. J Gastroenterol Hepatol, 2017, 32:244-252.
13.Han QY, Liu ZW.Current treatment of chronic hepatitis C in China: Dilemma and potential problems. World J Gastroenterol, 2016, 22:4615-4618.