海外医疗论坛讯 推行分级诊疗，旨在改变失衡的医疗卫生资源配置
◆分级诊疗初有成绩但仍未到位
自2014年推行起至去年底，医院仍在以不到3%的数量承担着40.9%的诊疗量
◆一问：基层医生“接得住”吗？
基层医卫人员的业务能力是制约因素之一名校、高学历的医学生宁肯转行做医药代表，也不愿去基层医疗机构行医
◆二问：大型医院“舍得放”吗？
分级诊疗某种意义上动了大医院的“奶酪”按目前收费规则，大医院没有足够的门诊患者很难维持
◆三问：医联体如何“连心”？
所谓医联体，即对同一区域内的医疗资源整合，一个医联体，通常由三级医院、二级医院及社区卫生服务中心组成人们担心医联体会强化大医院扩张，同时也需就利益分配和帮扶权责进行细化
在北京大学第一医院（下称北大医院）当了10年院长的刘玉村有一个愿望：希望北大医院每年300多万的门诊量能够减少1/3。
在各大医院跑马圈地、装备竞赛的时下，刘玉村的这个愿望颇显另类，他的理由是：“假如医护人员把这1/3的时间和精力用来照顾急危重症患者，那么这些患者的就医感受一定大大提升，同时，医院的舒适度也会相应改善，大家就会感觉就医体面，就有尊严。”
在刘玉村的设想里，这减少的1/3患者，应该是常见病、多发病患者，他们可以被分流到基层医疗机构。“这样大医院就不会人满为患，基层医疗机构也不至于门可罗雀，医院之间沟联畅通又各有专攻。”
这种让医疗资源各司其职的局面，恰恰是近年力推的分级诊疗政策期望达到的愿景。为加快分级诊疗的节奏，今年的政府工作报告明确要求：“分级诊疗试点和家庭签约服务扩大到85%以上地市。”
加速前进的分级诊疗如何疗治我国医疗卫生资源配置失衡？作为分级诊疗的重要连锁反应，医联体又对分级诊疗有着怎样至关重要的影响？
“分级诊疗”格局初改
“分级诊疗”是一个2014年才广为人知的术语。
在这一年的政府工作报告中，“健全分级诊疗体系，加强全科医生培养，推进医师多点执业，让群众能够就近享受优质医疗服务”的新政策被高度关注。人们由此了解到，分级诊疗，就是要按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊和双向转诊。
分级诊疗在2014年横空出世，与医疗资源配置不合理、使用不科学的状况密切相关。
《2013年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》（下称《统计公报》）显示：2013年全国医疗卫生机构总诊疗人次达73.1亿，其中医院承担27.4亿人次，占比37.5%；基层医疗卫生机构43.2亿人次，占比59.1%。从住院量看，2013年，全国医疗卫生机构入院人数19215万人，其中医院14007万人，占72.9%，基层医疗卫生机构4300万人，占22.4%。
从医疗机构总数分析，2013年末，全国医疗卫生机构总数为974398个，其中医院24709个，基层医疗卫生机构915368个，专业公共卫生机构31155个，其他机构3166个。而在24709家医院中，公立医院13396个，民营医院11313个；再从医院等级看，三级医院1787个，二级医院6709个，一级医院6473个，未定级医院9740个。
这意味着，不到3%的医院承担着37.5%的门诊量、72.9%的住院量。2013年，全国医院的病床使用率达到89%，公立医院更高达93.5%。
在解放军总医院原副院长范利看来，这些数据就表现为“大医院加床成为常态，一号难求、人满为患”。范利发问：“如果所有患者看病都到大医院，那么我们要建多少个大医院才够？”
为此，结合英国等西方国家经验，特别是我国在上世纪80年代前实行的县、乡、村三级医疗保健网和以劳保医疗、公费医疗为基础的分级就医制度，一个被赋予崭新内涵的分级诊疗政策应运而生。
2015年，政府工作报告再度提出“深化基层医疗卫生机构综合改革，加强全科医生制度建设，完善分级诊疗体系”。2015年9月，国务院办公厅下发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，确立了“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的改革目标。2016年的政府工作报告则明确提出“在70%左右的地市开展分级诊疗试点”。
分级诊疗堪称医改的重要方向。国家卫计委提供给《瞭望》新闻周刊的数据显示，截至2016年底，全国31个省份和新疆生产建设兵团均已印发分级诊疗相关文件并启动分级诊疗工作，270个地市级以上试点城市（占地级以上城市80.1%）、50%的县（区）启动了分级诊疗试点。
伴随分级诊疗在试点地区的平稳落地、稳步推进，其成效初步显现：
一方面，患者流向发生改变，基层诊疗服务数量增加。国家卫计委医政医管局预计，2016年县域内就诊率可达80.5%。另从2016年上半年统计来看，福建省厦门市基层诊疗服务量同比上升了54.6%，糖尿病、高血压患者在基层的就诊率从40.7%、72.6%上升到78.1%、95.7%，带动了多种慢性病在基层首诊和健康管理。
另一方面，分级诊疗在控制医疗费用方面发挥了积极作用。据国家卫计委医政医管局统计，公立医院收入结构持续优化，医药费用增幅从2012年23.13%降至10%以下。浙江省在各种新技术、新设备和新药物不断推广应用的情况下，社保资金支出增幅同比下降3%，实现近年来首次下降。甘肃省新农合患者次均住院费用增长率从6.16%降低到2.1%；2016年上半年为－3.1%，次均费用同比下降104元。
分级诊疗已初见成绩，但从全局看，分级诊疗试图改变的就医格局，以及合理配置医疗资源的局面还未到位——据国家卫计委2月24日发布的《2016年11月底全国医疗卫生机构数》和《2016年11月全国医疗服务情况》，截至2016年11月底，在全国99.2万个医疗卫生机构中，医院仅为2.9万个；而在当月全国医疗卫生机构诊疗的6.7亿人次中，医院诊疗2.7亿人次。
医院仍在以占比不到3%的数量承担着40.9%的诊疗量。这意味着，分级诊疗仍需深入推进。
基层医生“接得住吗”
制约分级诊疗进展的重要因素之一，在于基层医务人员的技术能力。
范利说，她在很多地方的基层医疗机构看到，其硬件设施已经很棒了，CT都是64排、128排的，但不少县医院的院长告诉她，基层医生的技术能力还是不够，接不住、撑不起、转不动的问题仍然突出。
在范利看来，“大医院比基层医疗机构的技术水平高，大家为了获得更安全、更好的治疗效果才不得不去大医院。所以，只有基层医生看病的水平提高了，患者才会心甘情愿去基层看病。”
基层医生“先天不足”的沉疴一直难解。北京安贞医院心脏外科主任刘迎龙告诉《瞭望》新闻周刊，美国的医生要经过4年本科、4年医学院的学习后，再经历若干年的住院医生培养才能拿到行医执照。“这时你可以选择去大医院做专科医生，也可以选择在社区做全科医生，但社区医生跟大医院医生的水平相差不大，待遇也差别不大。我国目前的临床医学教育学制则较为多样，从3年的大专到5年的本科，从7年制的本硕到8年制的本硕博各有不同，但通常来说，名校、高学历的医学生宁肯转行做医药代表，也不愿去基层医疗机构行医。”
在进入基层医疗机构后，医生技术水平的提高大致包括继续医学教育、去大医院进修，以及大医院派遣医生帮扶等。但在刘迎龙看来，“这些培训的质量和效果也比较有限，一些基层医疗机构被大医院帮扶多年后，还是进步有限。”
内中原因虽然莫衷一是，但如何变“输血”为“造血”，让基层医生真正成长、赢得信任，已不容回避。
有人提出，让大医院“有动力”帮扶基层医院的办法无他，唯有把大医院和基层医疗机构“绑定”，允许大医院与基层医疗机构之间进行资源共享与利益分成。由是，2016年医疗圈开始普遍推进医联体建设。
所谓医联体，简单说就是将同一区域内的医疗资源整合在一起，通常由一个区域内三级医院与二级医院、社区卫生服务中心组成医疗联合体。
在医联体内部，三级医院可抽调专家定期到社区卫生服务中心出诊，如遇大病、重病，患者可通过医联体内绿色通道直接转至三级医院就诊。
医联体的实践早已有之，但2016年是其“跨越式发展”的一年。以江苏为例，2016年该省已建立医联体177个，全省所有基层机构均与上级医院建立对口帮扶关系，实现全覆盖。陕西也在去年10月要求全省所有三级医院牵头组建医疗集团或医联体，所有二级和一级医院（含乡镇卫生院和社区卫生服务中心）都要参加医联体。
有关部门对医联体的“情有独钟”，恰与大医院不谋而合。本刊记者就曾在不同场合听到大医院院长叹息医院在医联体方面“动得晚了”，并卯足劲打算“大干快上”。
大医院为何对医联体趋之若鹜？
大型医院舍得放吗
在某种意义上，分级诊疗动了大医院的“奶酪”——按照分级诊疗的有关要求，三级医院将专注急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，常见病、多发病、慢性病等的治疗、康复、护理则由基层医疗机构承担。
《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》也明确要求：“三级医院重点发挥在医学科学、技术创新和人才培养等方面的引领作用，逐步减少常见病、多发病复诊和诊断明确、病情稳定的慢性病等普通门诊，分流慢性病患者，缩短平均住院日，提高运行效率。”
范利对此非常支持：“如果三级医院和社区医院一样，在业务上没有多大差别，都把打针、开药或者输液作为主要的经营项目，那分级诊疗制度建设很难取得成功。”
在福建省立医院内分泌科主任侯建明看来，分级诊疗的大方向是对的，但在细节上还有待完善。“如果把糖尿病、甲亢这样的常见病、多发病都放到社区医疗机构，哪会有那么多的少见病、疑难病需要大医院的医生治疗？如果大医院的医生没有太多的少见病、疑难病要看，就需要承担更多的研究和教学工作，就需要做出相应的一体化安排，但这种安排目前还未看到。”
此外，在医疗服务价格调整尚不到位的情况下，有人担心强制大医院专攻疑难杂症，医院运行可能受到影响，进而派生出其他问题。刘玉村说，作为医疗服务的供给方，按照目前的收费规则，大医院如果没有足够的门诊患者就很难维持，有的甚至可能“活不了”，所以一方面是患者希望去大医院看病，另一方面，大医院也需要患者“养活、支撑”，双方一个有需求、一个有动力，彼此一拍即合。“让大医院失去这种动力，关键是要调整医疗服务价格，体现医疗服务的价值。”
在医疗服务价格并未出现根本性变革的当下，出于经济因素、医疗安全等考虑，一些大医院的医生对分级诊疗的态度不够积极。于是，基层医疗机构向大医院上转患者屡见不鲜，大医院向基层医疗机构下转患者却屈指可数。
这种情况下，有观点提出，三级医院的普通门诊阻碍了分级诊疗的推进，因此“矫枉必须过正”，主张撤销大医院门诊。
刘玉村认为，用行政手段关停大医院门诊的办法不合适。他分析说，其实没必要限制患者去大医院就诊，而要通过提高社区医生的技术水平、丰富社区医疗机构的药物种类等，让患者不用去大医院，这样患者的接受度才会更好。“培养更多、更值得患者信任的社区医生，基层又有相应的、足够的药物，这些都是供给侧的改革，供给侧的改革做好了，常见病、多发病患者自己就会做出选择。如果高血压之类的疾病还要动辄去大医院治疗，只能说明供给侧的改革做得还不够好。”
在刘玉村看来，医保政策也需要发挥引导作用。“医保对患者要有一定的制约，如果患者不按规定的就诊流程走就要自费，同时，医保对大医院也要有一定的制约，如果大医院接了太多普通的复查、复诊患者，那么大医院就不能从医保那里拿到期待的回报。总之，医保对大医院一定要发挥导向作用，鼓励什么、限制什么都要明确清晰。”
医联体如何“连心”
在配套政策尚不到位的现实下，面对分级诊疗如火如荼的进展，越来越多的医院祭出了医联体这样的法宝。
所谓医联体，简单说就是将同一区域内的医疗资源整合在一起，通常由一个区域内三级医院与二级医院、社区卫生服务中心组成医疗联合体。
在医联体内部，三级医院可抽调专家定期到社区卫生服务中心出诊，如遇大病、重病，患者可通过医联体内绿色通道直接转至三级医院就诊。
医联体是保证“小病不出村、大病不出县”的有效手段。刘迎龙说，医联体的出现，可以使大医院的技术力量有效下沉，充实、辐射基层医疗机构，提升其诊疗水平，并降低医疗费用，对大医院来说，也有利于自身向疑难危急重症治疗的转型，以及后续发展难题。“从这个意义上，医联体带动基层医疗机构的发展是件好事，要不基层医疗机构怎么才能发展？”
但人们也担心，医联体会强化大医院的扩张。
有业内人士向瞭望记者分析说，大医院通过医联体获得大量的基层医疗机构，等于获得稳定的患者资源。“在医联体内部，如果下级医院需要上转患者，那么这些患者一般不会流失到医联体以外的大医院。这就相当于基层医疗机构为大医院提供了固定、稳定的患者群体。”
湖南省工商联主席、湖南省卫计委原主任张健向《瞭望》新闻周刊评论说：“医联体是一个方向，肯定要搞，而且要有一定的利益绑定，要不不能持久。”
张健解释说，医联体“联体”易，“连心”难，因此需要一个公平合理的利益分配机制，并且要制定出医联体的实施细则，比如符合什么指标必须上转、达到什么指标又必须下转，否则医联体就很难发挥好作用。
也有人主张医联体之间还是“纯洁一些好”，因为“基层需要的是有经验的医生去帮助他们，而不是抢他们的饭碗。医联体之间有经济利益，就可能产生矛盾，没有经济利益，帮扶的行为会更规范。”
就在业界对医联体的争论声中，“巨无霸”医院已初露端倪。公开资料显示，有“全球最大医院”之称的郑州大学第一附属医院（下称郑大一附院）拥有床位7000张，日门诊量达2万人，年住院患者超35万人、手术20万台。同时，由于其七成患者为农村户口，郑大一附院又被称为“全世界最大的乡镇卫生院”。
近年来，顺应分级诊疗政策，郑大一附院以对口支援、医联体帮扶等形式，将包括多位副院长在内的骨干派往县医院出任兼职院长，但此举也受到质疑。
与“大院”、“名院”做大做强不同，一些二级医院正苦苦挣扎、艰难度日。有二级医院院长称，在分级诊疗的制度下，高血压、糖尿病等慢性病患者被分流到社区卫生服务中心，加上执行“药品零加成”等有关政策，医院收入很受影响。
遏制大医院单体扩张，削减其普通门诊数量等，本是分级诊疗制度设计的初衷之一。《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》即要求：“重点控制三级综合医院数量和规模，建立以病种结构、服务辐射范围、功能任务完成情况、人才培养、工作效率为核心的公立医院床位调控机制，严控医院床位规模不合理扩张。”
中华医学会原副会长吴明江向《瞭望》新闻周刊评论说，医院大小病通吃、什么病都看，形成对基层患者和医生的“双重虹吸”，是不经济、难持续的，可能引发“大树底下不长草”等问题。
在吴明江看来，医联体真正发挥作用，需要公立医院改变运行模式。“如果公立医院的运行模式仍然是做大规模、做大收入，那么大医院就会和基层医疗机构竞争患者，有的甚至可能会从过去被动吸纳基层患者变为主动去基层抢地盘、争饭碗，医联体之间就很难实现上下联动。”
张健说，医联体会不会形成新的“垄断”和“虹吸”，关键还要看机制，“要有好的机制促使医联体联手控制成本，从而获得结余资金并进行分配”。
在这方面，深圳罗湖医共体“总额控制、结余奖励”的经验引人注目。
据罗湖医院集团院长孙喜琢介绍，该制度的核心是，以辖区内签约居民为对象，将本年度与上一年度实际发生的基本医保大病统筹基金和地方补充医疗保险基金支付总额（含市外医疗费用及现金报销费用）的数据进行对比，若罗湖医院集团因为出色的健康管理和预防保健工作，实现了居民少生病、少住院的目标，罗湖医院集团将获得医保基金的结余部分；反之，则由罗湖医院集团支付医保基金超支部分。
这与目前我国医保广为实行的“按项目支付”的付费方式迥然不同。在“按项目支付”的制度设计下，只要项目合规，则医院和医生大检查、大处方越多，其经济收入越高。这就容易造成医患双方利益的对立，引发医疗费用不合理上涨、医保基金难以为继等问题。
而在“总额控制、结余奖励”的罗湖医保支付制度下，医患双方的利益开始趋同。孙喜琢说：“在这样的制度设计下，医院集团势必主动出击，做好参保人员的预防保健工作，降低参保人员的疾病发生风险，通过让患者少得病、少得大病，才能获得盈利。”
医保的激励和约束机制，促使罗湖医院集团主动将资源下沉基层，加强社康中心能力建设和家庭医生签约服务，指导参保人进行预防保健。据孙喜琢介绍，为了提高签约覆盖率和签约对象的依从性，社康中心及其家庭医生服务团队推出了10项优惠服务项目，真正把签约对象的健康“管”了起来。
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